హైదరాబాద్ః ఆరోగ్య సంరక్షణను ప్రతి ఒక్కరికీ చేరువ చేయాలనే లక్ష్యంతో దేశంలో హెల్త్ ఇన్సూరెన్స్ (Health Insurance) పరిధి వేగంగా విస్తరిస్తోంది. అయితే ఆసుపత్రిలో చేరిన అత్యవసర సమయాల్లో బీమా సంస్థలు క్లెయిమ్లను తిరస్కరించడం (Claim Rejection), నిబంధనల పేరుతో కొర్రీలు పెట్టడం లేదా పరిహారం చెల్లింపులో తీవ్ర జాప్యం చేయడం వంటి సమస్యలు పాలసీదారులను తీవ్ర ఇబ్బందులకు గురిచేస్తున్నాయి.
ఒక బీమా సంస్థ పనితీరును అంచనా వేయడానికి క్లెయిమ్ సెటిల్మెంట్ రేషియో (Claim Settlement Ratio – CSR) ఎంత ముఖ్యమో, అందిన మొత్తం ఫిర్యాదుల ఆధారంగా లెక్కించే గ్రీవెన్స్ రేషియో (Grievance Ratio) కూడా అంతే ముఖ్యం. బీమా సేవలపై అసంతృప్తి ఉన్నప్పుడు పాలసీదారులు తమ హక్కులను కాపాడుకోవడానికి, క్లెయిమ్ సమస్యలను పరిష్కరించుకోవడానికి చట్టబద్ధమైన నాలుగు అంచెల వ్యవస్థ అందుబాటులో ఉంది. ఆ ప్రక్రియను వివరంగా తెలుసుకుందాం.
దశ 1: బీమా సంస్థ గ్రీవెన్స్ విభాగంలో ఫిర్యాదు (Grievance Redressal Cell)
క్లెయిమ్ తిరస్కరణకు గురైనా లేదా సేవల్లో లోపం ఉన్నా, ముందుగా మీరు పాలసీ తీసుకున్న బీమా సంస్థను సంప్రదించాలి.
ఫిర్యాదు ప్రక్రియ: ప్రతి ఇన్సూరెన్స్ కంపెనీలో ఒక గ్రీవెన్స్ రిడ్రెస్సల్ ఆఫీసర్ (Grievance Redressal Officer – GRO) ఉంటారు. మీ క్లెయిమ్ తిరస్కరణ పత్రం (Rejection Letter), పాలసీ కాపీ, డిశ్చార్జ్ సమ్మరీ (Discharge Summary), ఆసుపత్రి బిల్లులు, డాక్టర్ ప్రిస్క్రిప్షన్లను జతచేసి ఆన్లైన్ లేదా లిఖితపూర్వకంగా ఫిర్యాదు చేయాలి.
సమయ పరిమితి: బీమా సంస్థ మీ ఫిర్యాదు అందినట్లు 3 పని దినాలలోపు అక్నాలెడ్జ్మెంట్ (Acknowledgement) ఇవ్వాలి. 14 రోజుల్లోపు (2 వారాలు) సమస్యను పరిష్కరించి తుది నిర్ణయాన్ని తెలియజేయాలి.
కంపెనీ ఇచ్చిన నిర్ణయం పట్ల మీకు అసంతృప్తి ఉంటే, వెంటనే ఆ విషయాన్ని వారికి లిఖితపూర్వకంగా తెలియజేయాలి. లేకపోతే ఆ ఫిర్యాదు పరిష్కారమైనట్లుగా పరిగణిస్తారు.
దశ 2: ఐఆర్డీఏఐ ‘బీమా భరోసా’ పోర్టల్ (IRDAI Bima Bharosa Portal)
కంపెనీ నుంచి సరైన స్పందన రాకపోయినా లేదా వారి సమాధానంతో మీరు సంతృప్తి చెందకపోయినా, ఇన్సూరెన్స్ రెగ్యులేటరీ అండ్ డెవలప్మెంట్ అథారిటీ ఆఫ్ ఇండియా (Insurance Regulatory and Development Authority of India – IRDAI)ను ఆశ్రయించవచ్చు.
ఆన్లైన్ పోర్టల్: IRDAI కి చెందిన అధికారిక బీమా భరోసా (Bima Bharosa – Integrated Grievance Management System) పోర్టల్లో నేరుగా ఆన్లైన్ ఫిర్యాదు నమోదు చేయవచ్చు.
టోల్-ఫ్రీ నంబర్లు: పాలసీదారులు 155255 లేదా 1800 4254 732 నంబర్లకు కాల్ చేసి ఫిర్యాదు చేయవచ్చు.
ఈమెయిల్ / పోస్ట్: పూర్తి వివరాలతో complaints@irdai.gov.in కు ఈమెయిల్ పంపవచ్చు లేదా హైదరాబాద్లోని IRDAI ప్రధాన కార్యాలయానికి పోస్ట్ ద్వారా ఫిర్యాదు పత్రాన్ని పంపవచ్చు.
IRDAI మీ ఫిర్యాదును పరిశీలించి, సంబంధిత బీమా కంపెనీకి పంపి పర్యవేక్షిస్తుంది.
దశ 3: ఇన్సూరెన్స్ అంబుడ్స్మన్ (Insurance Ombudsman)
ఐఆర్డీఏఐ ద్వారా కూడా సమస్య పరిష్కారం కాకపోతే, మధ్యవర్తిత్వం ద్వారా సత్వర న్యాయం అందించేందుకు కేంద్ర ప్రభుత్వం ఏర్పాటు చేసిన ఇన్సూరెన్స్ అంబుడ్స్మన్ వ్యవస్థను సంప్రదించవచ్చు.
అధికార పరిధి: ఇన్సూరెన్స్ అంబుడ్స్మన్ గరిష్టంగా రూ. 50 లక్షల (Insurance Rules ప్రకారం సవరించిన పరిమితి) వరకు విలువైన బీమా వివాదాలను విచారించి పరిష్కరించే అధికారం కలిగి ఉంటుంది.
నిబంధనలు: బీమా సంస్థ క్లెయిమ్ను తిరస్కరించిన లేదా తగిన సమాధానం ఇవ్వని తేదీ నుంచి 1 సంవత్సరం లోపు అంబుడ్స్మన్కు ఫిర్యాదు చేయాలి.
ఫీజు లేకుండా విచారణ: అంబుడ్స్మన్ను ఆశ్రయించడానికి ఎలాంటి కోర్టు ఫీజులు చెల్లించాల్సిన అవసరం లేదు, న్యాయవాది (Advocate) కూడా అవసరం లేదు. పాలసీదారుడే స్వయంగా హాజరై వాదనలు వినిపించవచ్చు. అంబుడ్స్మన్ ఇచ్చే తీర్పు (Award)ను బీమా సంస్థలు తప్పనిసరిగా అమలు చేయాల్సి ఉంటుంది.
దశ 4: వినియోగదారుల ఫోరమ్ / కోర్టు (Consumer Disputes Redressal Commission)
అంబుడ్స్మన్ ఇచ్చిన తీర్పుతో పాలసీదారుడు సంతృప్తి చెందకపోతే లేదా నేరుగా న్యాయపరమైన పోరాటం చేయాలనుకుంటే వినియోగదారుల రక్షణ చట్టం (Consumer Protection Act) కింద కన్స్యూమర్ కమిషన్ను ఆశ్రయించవచ్చు.
క్లెయిమ్ విలువ ఆధారంగా కోర్టుల వర్గీకరణ:
జిల్లా కమిషన్ (District Consumer Commission): రూ. 50 లక్షల వరకు విలువైన వివాదాలు.
రాష్ట్ర కమిషన్ (State Consumer Commission): రూ. 50 లక్షల నుంచి రూ. 2 కోట్ల వరకు విలువైన కేసులు.
జాతీయ కమిషన్ (National Consumer Commission – NCDRC): రూ. 2 కోట్లకు పైబడిన వివాదాలు.
వినియోగదారుల కోర్టు ఇరుపక్షాల సాక్ష్యాలను, నిబంధనలను పరిశీలించి తుది తీర్పును వెలువరిస్తుంది. బీమా సంస్థ సేవల్లో లోపం ఉన్నట్లు రుజువైతే క్లెయిమ్ మొత్తంతో పాటు నష్టపరిహారం (Compensation), వ్యాజ్య ఖర్చులు (Litigation Costs) కూడా చెల్లించాలని ఆదేశిస్తుంది.
ఫిర్యాదు చేసే సమయంలో పాలసీదారులు తీసుకోవాల్సిన జాగ్రత్తలు
ఆసుపత్రి బిల్లులు, రోగ నిర్ధారణ పరీక్షల నివేదికలు (Diagnostic Reports), క్లెయిమ్ తిరస్కరణ పత్రాలను సురక్షితంగా భద్రపరుచుకోవాలి.
బీమా సంస్థతో జరిపిన ప్రతి ఈమెయిల్, మెసేజ్, రాతపూర్వక ఉత్తర ప్రత్యుత్తరాల కాపీలను రికార్డుగా ఉంచుకోవాలి.
పాలసీ తీసుకునే సమయంలో దాఖలు చేసిన ప్రపోజల్ ఫారమ్ (Proposal Form), ముందస్తు వ్యాధుల వివరాలు (Pre-existing Diseases – PED) స్పష్టంగా ఉన్నాయో లేదో సరిచూసుకోవాలి.
ఆరోగ్య బీమా క్లెయిమ్ తిరస్కరణకు గురైనప్పుడు ఆందోళన చెందకుండా, పై అధికారిక మార్గాల ద్వారా క్రమపద్ధతిలో ఫిర్యాదు చేస్తే మీ న్యాయబద్ధమైన బీమా పరిహారాన్ని సులభంగా పొందవచ్చు.
About the Author
